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Das differenzierte Schilddrüsenkarzinom mit initialer Fernmetastasierung (M1)
Vorwort: Studien zur Prognose und zum Überleben von Tumorpatienten setzenunter anderem eine standardisierte Stadieneinteilung der Tumorerkrankungenvoraus. Die Bedeutung der TNM-Klassifikation der UICC (Union internationalcontre le cancer) und der Stadieneinteilung der WHO (World Health Organisation)für die prognostische Beurteilung des differenzierten Schilddrüsen-Karzinomswurde in zahlreichen Studien bestätigt. Beide stellen zum einen die Grundlagefür die Therapieplanung und zum anderen für das Nachsorge-Regime und dieinterdisziplinäre Rezidivtherapie bei malignen Erkrankungen der Schilddrüsedar (Egloff 1987). Anhand klinischer Studien wurden prognostische Faktorenerarbeitet, um den Einsatz der relevanten diagnostischen Methoden zu optimierenund um im Sinne der Prognoseverbesserung für die Patienten auch unter Berücksichtigungökonomischer Aspekte ein zuverlässiges und sicheres Nachsorgeschema zuentwickeln, in dem moderne diagnostische Verfahren wie CT, MRT, SPECT undPET sowie verschiedene andere szintigraphische, radiologische und in vitroVerfahren sinnvoll integriert werden. Im Fall einer ‘unkomplizierten‘ Erkrankungam differenzierten Schilddrüsen-Tumor (ohne LK- oder Fernmetastasen) wirdnach Diagnosestellung zunächst im allgemeinen eine vollständige Thyreoidektomiemit oder ohne selektive Lymphadenektomie angestrebt. In der Schilddrüsenlogeverbleiben hierbei postoperativ nicht selten kleinere Schilddrüsenreste,da aufgrund sensibler Gefäß-/Nervenstrukturen der operativen RadikalitätGrenzen gesetzt sind. Circa 4 Wochen nach chirurgischer Intervention wirddann in hypothyreoter Stoffwechsellage unter maximaler endogener TSH-Stimulation(ohne zwischenzeitliche Hormonsubstitution) und Iodkarenz mit einer hochdosiertenRadioiodtherapie (RJT) eine vollständige Schilddrüsenrest-Ablation durchgeführt,wobei theoretisch verbliebene Tumorzellen im Schilddrüsenrestgewebe miteliminiert werden sollen. Nach vollständiger Beseitigung des Schilddrüsengewebesist die Bestimmung von Thyreoglobulin als Tumormarker sehr zuverlässigund unter endogener TSH-Stimulation besonders sensitiv. Gleichzeitig bestehtdie Möglichkeit, mittels einer post-therapeutisch durchgeführten Ganzkörperszintigrapieeinen Metastasenausschluß oder eine Metastasendetektion durchzuführen,indem man sich die Eigenschaft der SD-Ca-Metastasen, ebenfalls Radioiodzu speichern, zu nutze macht. Im Falle radioiod-positiver Herde kann unmittelbareine weitere hochdosierte RJT folgen bzw. können gezielt andere diagnostischeMaßnahmen ergriffen werden (Schober 1987). Gerade die Behandlung von Fernmetastasenbei höheren Tumorstadien stellt besondere Anforderungen an die behandelndenÄrztinnen und Ärzte und macht oft ein individuell abgestimmtes, interdisziplinäresVorgehen erforderlich, wobei zeitlicher Modus und Dosierung der RJT sowieTherapieziel (Ausheilung bzw. Palliation) von verschiedenen Zentren z.T.unterschiedlich gewichtet und bewertet werden. In der Abteilung Nuklearmedizinund spezielle Biophysik der Medizinischen Hochschule Hannover wurden seit1965 bis zum Stichtag der letzten Untersuchung (31.12.1997) 3088 Patientenmit differenziertem, das heißt papillärem oder follikulärem Schilddrüsenkarzinombehandelt und/oder in der Nachsorge betreut. Bei 243 ( 8%) Patienten ausdem Gesamtkollektiv bestand nach UICC-Klassifikation das Tumorstadium TnNnM1mit einer bereits bei Diagnosestellung vorhandenen hämatogenen Fernmetastasierungvorwiegend pulmonal oder ossär, von denen nach WHO-Klassifikation unterBerücksichtigung des Erstdiagnosealters 62 ‘M1‘-Patienten ( 25,6%) derlow-risk-Gruppe/Stadium II bzw. 181 ‘M1‘-Patienten ( 74,3%) der high-risk-Gruppe/StadiumIV angehörten. In Kapitel 3 ‘Management der SD-Patienten‘ wurde ausführlichin Ergänzung zum Kapitel 2 ‘Material und Methode‘ auf die in der AbteilungNuklearmedizin übliche Modalität der Therapie und Nachsorge beim metastasiertenSD-Ca eingegangen, da bundesweit und auch international diesbezüglich keineeinheitlichen Richtlinien bestehen. Ziel dieser retrospektiv angelegtenStudie war es, die primär metastasierten, differenzierten Schilddrüsenkarzinome(M1 nach UICC) im Hinblick auf ihre Therapierbarkeit mittels hochdosierterRJT, den Langzeiterfolg und die Rezidivneigung der Schilddrüsenkarzinomenach RJT in Abhängigkeit vom initialen Metastasierungsmuster und den Eigenschaftender Primärtumore genauer zu untersuchen sowie mögliche prognostische Faktorendieses speziellen Kollektivs zu bestimmen. Darüber hinaus sollte die Effektivitätdes Therapie- und Nachsorgeschemas überprüft und mögliche Grenzen der hochdosiertenRJT aufgrund von strahlungsbedingten Nebenwirkungen festgestellt werden.Besondere Berücksichtigung fanden bei der Analyse die verschiedenen nuklearmedizinischenund radiologischen Untersuchungen zur Detektion von Primärmetastasen bzw.von Rezidiven sowie der RJ-Uptake und die TG-Produktion von Metastasenbzw. Rezidiven und des weiteren die Tumorhistologie einschließlich derpartiellen onkozytären Subdifferenzierung auf das Überleben. Strenge Kriterienfür die histologische Diagnose und das Tumorstaging entsprechend des TNM-Schemasder UICC und der WHO-Klassifikation sowie einheitliche Therapie- und Kontrollbedingungengemäß unseres Nachsorgeschemas (näheres dazu siehe unten) sorgten für einehöchstmögliche Homogenität des betrachteten Kollektivs.
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